gynlex (gynlex) wrote,
gynlex
gynlex

Categories:

Кесарево сечение forever?

Последние 3 десятилетия США очень хотят жить. При чём не просто жить, а долго и качественно. Для этого создали национальную программу "Healthy People"(Здоровье Людей). Не путать с российским национальным проектом, угробившим остатки «Здоровье». Цель проекта - счастье в отдельно взятой стране. С практической точки зрения  это план на каждые 10 лет. В настоящее время реализуется "Healthy People 2020". 267 задач, которые нужно выполнить к 2020 году, чтобы значимо улучшить здоровье американцев. Одна из целей - снизить частоту кесаревых сечений (КС) до 15%. Однако это именно та чёрная дыра, которая никак не желает схлопнуться. В 2014 году каждая третья беременная Соединённых Штатов родила оперативным путём. В абсолютных числах 1 миллион 300 тысяч новых рубцов на матке…



Профессор Caughey, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Oregon Health & Science University, в апреле 2016 года попытался разобраться почему 30 с лишним % родов заканчиваются рождением «через живот» и достижима ли цель национальной программы.

Автор приводит интересную статистику. За 16 лет, с 1996 года (20,7% КС), уже в период действия национальной программы, частота не только не уменьшилась, но ощутимо выросла и составила в 2014 году 32,2%. Был небольшой «отрицательный» пик падения на 3% с 1987 по 1997 годы. С тех пор какие бы «танцы с бубнами» не танцевали организаторы американского здравоохранения, положительного эффекта в обозримом будущем не предвидится.


В конце 80-х роды с рубцом на матке через естественные родовые пути были большой редкостью. Резкое увеличение (на 40%) попыток «пробных родов» привело к небольшому снижению частоты оперативного родоразрешения. И это первый вопрос: стали почти в 2 раза чаще пытаться per vias naturales, но за 10 лет снижение только на 3%.

Второй вопрос: чем объяснить устойчивый рост КС в XXI веке?

Ответ профессора: увеличилась потребность в КС.

Одним из наиболее частых показаний для оперативного родоразрешения служит клинически узкий таз - несоответствие размеров таза размерам головки ребенка. Маловероятно, что за 3 десятилетия изменились размеры материнских тазов, однако изменился (и исследования это доказывают) вес новорожденных. Макросомики рулят.
Наравне с «толстячками»-детками, которые не могут "пробраться" через природное отверстие для родов, будущие мамы устойчиво и неуклонно приобретают различные степени ожирения и, соответственно, все риски, которые это состояние за собой несёт.

Отдельный вопрос - кесарево сечение по материнскому запросу. 4% в США. Но тут всплывают подводные камни. Наблюдается разница между частотой операций в частных клиниках (более 40%) и государственных учреждениях (менее 20%). Опросы женщин свидетельствуют, что подавляющее большинство хотели бы родить естественным путём. Поэтому само по себе желание женщины не может служить основным «драйвером» ситуации. Более реально медицинско-правовое давление на акушеров, которое маскируется под «материнский запрос». Врачи не хотят судов. Доктора давно изучили плюсы и минусы оперативных родов. Основной плюс - позволяет в некоторых случаях избежать рождения "тяжелого" или травмированного ребенка, возможно, предотвратить его смерть или смерть матери. На этом фоне минусы (которых немало) немного теряются.

Что делать, чтобы уменьшить количество кесаревых сечений?
Менять тактику родов.

Автор анализирует «управляемые» показания к оперативному сечению.

Диагноз аномалии родовой деятельности или, как любят говорить пациентки «шейка не открывалась!!!» основывается на нормах более чем полувековой давности. В 1954 году Эммануэль Фридман принял роды у 500 женщин, сопоставил и решил, что латентная (медленная) фаза родов, когда шейка не очень быстро меняет свою структуру, - до 4 см открытия, после 4 см наступает активная фаза, в которой скорость открытия должна быть не менее 1 см в час. Отсутствие прогресса в динамике шейки матки в течении 2-х часов - показание для КС.
Более поздние и более масштабные исследования опровергли математические расчеты партограммы Фридмана. 95 процентиль при открытии от 4 до 5 см составляет 6,4 часа, а при открытии от 5 до 6 см - 3,2 часа. Это доказывает, что у некоторых женщин активная фаза родов начинается не с 4 см, а с 6 см открытия и неспешная динамика в интервале 4 - 6 см - НОРМА.
2 часа тоже поставили под сомнение. Исследования показали, что при увеличении «периода ожидания» до 4 - 6 часов, 60% женщин родят самостоятельно и без ущерба для здоровья новорожденного.
Подвергается критике и короткое время II (потужного) периода родов. Норма - 2 часа для повторнородящих, 3 часа при первых родах и обязательно необходимо учитывать наличие эпидуральной анестезии, которая замедляет период изгнания.

Второй частой причиной оперативного родоразрешения является пресловутая «гипоксия плода», которую диагностируют внутриутробно по показателям КТГ (прибора, регистрирующего сокращения матки и сердечные сокращения ребенка). В настоящее время КТГ делят на 3 категории: 1, 2 и 3. При 1 - ребенку ничего не угрожает и акушер чувствует себя спокойно и комфортно и ждёт естественного развития событий. При 3 - выраженное страдание плода и немедленное родоразрешение для спасения жизни ребенка. Однако большинство КТГ попадают в «сумеречную зону» - 2. Это тот «кошмар акушера», когда изменения сердцебиения есть, но бежать сломя голову в операционную ещё не нужно. Можно попытаться поменять положение женщины, начать в\в инфузию, стабилизировать материнское давление, обеспечить адекватное обезболивание, провести амниоинфузию… Победителей не судят, однако если доктор ошибся в своих прогнозах и ребенок пострадал, то врач сразу переходит в разряд сапёров и их ошибок. КТГ используют в клинической практике 40 лет и до сих пор нет единых подходов в её интерпретации.

Неправильное положение плода в затылочном предлежании.
Выжидательная тактика. Очень часто всё таки ребенок займет то положение, которое нужно и родится сам.

Неправильное положение - тазовое предлежание.
Возвращение в истокам акушерства - наружный поворот плода, эффективен в 70% случаев.

В таком же стиле, основываясь на научных исследованиях, автор статьи рассматривает и некоторые другие ситуации. С полным текстом можно ознакомиться по ссылке
http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/cesarean-epidemic-are-we-too-quick-cut?page=0,0&cfcache=true

Для меня forever или нет предельно ясно. Ответ отлично сформулировал один из комментаторов статьи : никто не слышал об исках в «ненужном кесаревом сечении», однако огромное количество обвинительных приговоров за «не сделанные».

P/S Обращает на себя внимание, что подобных анализов на просторах отечественного интернета не встретишь. Не говоря уже о подобной инфографике:



Из доступного. В 2012 году (более поздних данных не нашла) в России было сделано 441 923 КС. Это около 24% (23,67%). Каждая 4-я женщина в нашей стране рожает оперативным путём. Я думаю, что мы и тут просто на несколько десятилетий отстаём от США. И через 10-15 лет таким путём роды завершаться для каждой третьей женщины.



Tags: беременность, женское здоровье, мысли "из-за бугра"
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 11 comments