И всё-таки он существует. О заговоре BigPharma.

Если ты российский гинеколог, то навыки следователя по особоважным делам просто необходимы. А также соблюдение определённых правил, которые позволят выживать профессионально.



Клиническая задача: девочка 2003 года рождения, менархе год назад, периодические ациклические маточные кровотечения, гемоглобин 115 г\л на фоне ежедневного приёма препарата железа 60 мг\сут. Чем лечим?
Правильно! Первая линия - оральные контрацептивы.

Усложняем задачу. На фоне гормонального гемостаза монофазным КОК кровотечение остановлено, однако переносимость таблеток оставляла желать лучшего: тошнота и интенсивная головная боль, которая возникала ровно через час после приёма препарата. Что делать? Мысли?

Назначен генетический анализ на наследственные тромбофилии.
Девочка оказалась "паишницей" (гомозигота по гену PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена)), гомозиготой по метилен-тетра-гидрофолат-гомоцистеин-S-метилтрансферазе и гетерозиготой по XIII фактору свёртывания крови. Стала более понятна клиническая картина: менструации начинались, не останавливались и постепенно усиливались из-за того, что сгустки преждевременно рассасывались из-за преждевременного фибринолиза. Соответственно тут должны срабатывать оральные ингибиторы фибринолиза - транексамовая кислота или аминокапроновая. Но девочка, напоминаю, ещё и гетерозигота по XIII фактору. Есть одно негласное правило: чем больше "сильных мутаций", в том числе и гетерозигот, у одного человека, тем больше риск тромбозов. Плюс совершенно неизвестно как работает ген-мутант PAI - вызывает дефицит или обладает избыточной экспрессией (что резко увеличивает риск артериальных и венозных тромбозов).

Итак, КОКи девочке нельзя, что дальше? В случае повторения кровотечения - гемостатическая терапия транексамом или аминокапроновой кислотой.

Много специфических терминов - это прелюдия к самому интересному. Согласно требованиям цивилизованной медицины: транексам нельзя назначать пациентам с повышенным риском тромбоэмболии.
Смотрим противопоказания с Lexicomp

Фактически те же противопоказания, что и для применения КОК. Да ещё и чёткое указание на недопустимость применения одновременно с гормональными контрацептивами.
Смотрим противопоказания с РЛС

Согласитесь, смысл уже совершенно другой. В медицине разница между "нельзя" и "с осторожностью" иногда оплачивается исковерканными людскими жизнями.

Теперь переходим "к сладенькому".
Показания для применения транексама в цивилизованном мире

Официально в США для таблеток существует одно единственное показание - только лечение тяжелой менструальной кровопотери, для инъекционной формы - удаление зубов у пациентов с гемофилией. В Канаде добавили ещё кровотечение после конизации шейки матки. Всё остальное off-label вне инструкции и требует мощной юридической базы для защиты доктора в случае возникновения осложнений на фоне применения. Если у доктора такая защита есть - вперёд и с песней, если её нет - или не назначай, или готовь деньги на выплату компенсации пострадавшим.

Показания для применения в России (РЛС)

Впечатляющий список? Не так ли?

Если вы ещё раз внимательно прочтёте российские показания, то поймете что служит вишенькой на торте - беременность!!!
Цивилизованные страны говорят нам однозначно

Таблетки транексамовой кислоты не применяются у беременных женщин.

Грудное вскармливание, как всегда, соотношение польза\вред.
Но уточнить ситуацию помогает LactMed.

Международная согласительная комиссия не рекомендует транексам во время грудного вскармливания, хотя последующие исследования не обнаружили никаких неблагоприятных исходов для младенцев, чьи матери применяли до 4 граммов транексамовой кислоты в сутки. Однако достоверных данных безопасности нет.

Если кто-то усомнится в существовании заговора BigPharma, то он должен объяснить почему инструкции к одному и тому же препарату так кардинально различаются?

Российские рекомендации позволяют нам останавливать кровотечения у этого ребенка транексамом. Забугорные, с учётом индивидуальности этой девочки, только аминокапроновой кислотой, которая в наших аптеках отсутствует в виде таблеток (правильно!! её присутствие на фармрынке рынке "не оплачено"), есть только в виде раствора для внутривенного введения. Но и за наличие хотя бы раствора - спасибо.

*******
И послесловие для коллег-гинекологов. Мы с вами - группа риска по юридическим последствиям нашей работы. Нас становится всё меньше. Именно из-за реальности угрозы. И я не буду писать, что скоро для нас всё изменится и будет хорошо. Нет. Не будет. Каждый из нас вынужден выбирать - или лечить так, как рекомендует мир, или входить в "сумеречную зону" некоторых российских рекомендаций, или уходить из профессии. Помощи ждать неоткуда. На российской аттестации мы должны будем говорить одно, хотя на самом деле по ту сторону медицинской реальности немного другое.